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Glaucoma de tensión normal

Glaucoma de tensión normal

- ¡Qué contrasentido! Pero, ¿en qué quedamos? ¿Tiene la tensión ocular alta o baja? ¿Hay glaucoma o no?

El origen de este equívoco es la tendencia a identificar glaucoma con presión intraocular (PIO) alta.

- … Entonces, ¿por qué si me han dicho que tengo glaucoma me dan medicamentos para bajar la tensión?… ¡Además, siempre se ha dicho que tener la tensión alta es peligroso y hay que bajarla! ¡Si mi tensión ocular está baja, mi médico está contento, y si está alta me da más medicación! ¡No entiendo nada!

Sigue usted identificando PIO alta con glaucoma (para simplificar, haremos equivalente el témino tensión ocular (TO) y presión intraocular PIO).

Atrofia peripapilar, pérdida del anillo neurorretiniano, visualización de la lámina cribosa, son hallazgos comunes en la exploración del nervio óptico en el glaucoma normotensivo.

La PIO es un factor de riesgo para padecer glaucoma. El primero y más importante. El glaucoma, hoy por hoy, sigue siendo una enfermedad incurable. No podemos recuperar la visión perdida. Con el tratamiento podemos evitar que se pierda la visión, o a veces, en el mejor de los casos, enlentecer el ritmo de esa pérdida. ¿Que cómo lo hacemos? Actuando sobre la tensión ocular, en efecto. Porque durante muchos años se ha tenido la intuición de que la presión intraocular elevada (vale, o la tensión alta) es altamente nociva para el nervio óptico. Existen multitud de evidencias científicas al respecto, y comprendemos bastante bien cómo la PIO alta lesiona el nervio óptico (curiosamente, sólo hace una década que se consiguió demostrar sin paliativos, que bajar la PIO conseguía disminuir la incidencia de nuevos casos de glaucoma, y enlentecer o detener el ritmo de deterioro de la función visual). Pero… es que hay más.

Efectivamente, hay más. Aunque no tienen tanta trascendencia como la PIO, hay otros factores de riesgo de glaucoma. Para empezar, la edad. A mayor edad, mayor riesgo de glaucoma, hasta el punto de que se considera el segundo factor de riesgo en importancia.

Otros factores de riesgo son, por una parte, todos aquellos que determinen un flujo sanguíneo insuficiente, como el deterioro local de la autorregulación del flujo sanguíneo (hay enfermedades paradigma de ello, como el síndrome de Raynaud o la diabetes), las arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, o hipertensión arterial sometida a tratamiento, cuando este tratamiento ocasiona caídas nocturnas de la TA,  etc; situaciones que generen un bajo nivel de oxigenación de los tejidos (hipoxia), como la insuficiencia respiratoria o la apnea del sueño, o diversas formas de daño neurológico propiamente dicho, directo o indirecto, migrañas, etc. La lista es bastante larga.

Hemorragia del disco. Es un hallazgo relativamente frecuente en el glaucoma normotensivo, y suele preceder a la aparición de nuevos defectos del campo visual.

Topografía láser de barrido HRT de un paciente con glaucoma normotensivo.

Un individuo sano, joven, puede soportar PIO bastante altas sin sufrir daño (no obstante, si esa situación de PIO alta se mantiene en el tiempo, la mayor parte de los oftalmólogos optamos por tratarla). Sin embargo, PIO no tan altas, son claramente nocivas en pacientes de mayor edad, o no tan sanos, o que tengan otros factores de riesgo de daño glaucomatoso asociados. Otros pacientes tienen tan comprometida la salud de su nervio óptico, por diversas causas, que incluso una PIO que se mantenga dentro de niveles normales, les resulta nociva. Este es el caso del que estamos hablando, esto es un glaucoma de tensión normal (también normotensivo, glaucoma de baja tensión, y otras denominaciones).

Campo visual de un paciente con GNT. Es típica la afectación central.

Y es que el hecho de que el globo ocular necesite, para funcionar como un instrumento óptico, una presión superior a la de los tejidos que lo rodean, supone una cierta dificultad local para la llegada de sangre. Repito que en condiciones normales esto no supone ningún problema, pero en situaciones de deterioro estructural o metabólico del nervio óptico, esa pequeña dificultad que tiene que superar la sangre para llegar hasta él, puede llegar a ser importante. También estamos ahora en condiciones de entender que un nervio débil o dañado puede no soportar una PIO dentro de niveles estadísticamente normales. ¿Qué tenemos que hacer en estas situaciones? En primer lugar, y aunque la PIO esté normal, bajarla aún más. Y para ello disponemos de los mismos medios que en otros glaucomas de ángulo abierto: fármacos, láser y cirugía. Existen estudios que aportan evidencias sobre ello.

- ¿Y, aparte de bajar la PIO, se puede hacer algo más?

Sí. para empezar, tratar de mejorar la salud general del paciente. Solucionar un problema de hipotensión arterial o inadecuado tratamiento de una HTA, es relativamente sencillo, si nos coordinamos con los profesionales adecuados (médico de cabecera, cardiólogo, internista, etc). Mejorar la función pulmonar, dentro de lo que sea posible, para hacer que el oxígeno acceda mejor a los tejidos, lograr un buen control de enfermedades metabólicas, como la diabetes, solucionar una apnea del sueño, etc.

Otros tratamientos de apoyo, aunque su utilidad aún no ha sido del todo demostrada, pueden ser determinados fármacos ya utilizados como hipotensores oculares, con pretendida acción neuroprotectora, como la brimonidina, la dorzolamida o la brinzolamida; aportes nutricionales como los ácidos grasos omega-3, vitaminas del grupo B, gingko biloca,  magnesio y toda una pléyade de sustancias que se hayan bajo investigación, de los cuales iremos sabiendo en los próximos años. Recientemente se ha incorporado al tratamiento del glaucoma avanzado con alteración campimétrica, una vieja conocida de nuestros pacientes mayores, la citicolina (somazina), que ha demostrado mejorar los campos visuales de los pacientes con glaucoma por un posible mecanismo de mejora de la conducción nerviosa de las fibras aún funcionantes del nervio óptico, pero esto mientras se toma el fármaco.

 

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Hilo de Comentarios

  1. MARIA  octubre 11, 2013

    Hola, quisiera saber cuales son los valores de tensión arterial nocturna que pueden aumentar el riesgo de progresión de los daños en el glaucoma normotensivo. Gracias

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    • iglaukom  octubre 15, 2013

      Es difícil establecer cuáles son los valores de hipotensión arterial que determinen progresión en el glaucoma normotensivo. Hay que tener en cuenta que este tipo de glaucoma nunca está influenciado por una sola causa, y suelen coexistir múltiples factores que pueden hacer que las cifras peligrosas para un paciente no lo sean para otro. Que yo sepa nadie ha establecido unas cifras concretas que permitan responder su pregunta. La mayor parte de las publicaciones coinciden en señalar una PA inferior a 90/60 mmHg como hipotensión arterial, y también que la mayoría de las veces no supone ningún peligro para quien lo sufre, salvo los molestos desvanecimientos, síncopes, y en casos extremos y afortunadamente poco frecuentes, shock. Pero en el glaucoma normotensivo cobra especial importancia el factor de perfusión sanguínea de tejidos distales, como la punta de los dedos de las manos y los pies, Y EL NERVIO OPTICO, que sufre enormemente con las interrupciones de flujo sanguíneo, seguido de reperfusiones, ya que en estos procesos se generan enormes cantidades de radicales libres, que son responsables del inicio de procesos deletéreos como el de la apoptosis (suicidio celular), característico de la lesión glaucomatosa. Por tanto, se trata de una cuestión de grados, dependiendo de la cantidad de factores que incidan en un determinado paciente, y dudo que se pueda establecer un nivel de PA para todos.

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  2. jp  diciembre 4, 2013

    Hola tengo 27 años y me detectaron excavación en el nervio óptico. Sin embargo mi presión ocular se mantiene normal en 11. Hice el examen de campimetría y el médico encontró todo bien sin embargo me pidió regresar en 6 meses a otro examen. Que tanta es la posibilidad de que desarrolle el glaucoma en los próximos años? Puedo mantener la misma excavación toda mi vida sin que se desarrolle la enfermedad? Necesito algo que me brinde tranquilidad ya que comienzo a angustiarme demasiado y pensar que en cualquier momento puedo desarrollar el glaucoma de tensión normal. De antemano gracias.

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    • iglaukom  febrero 2, 2014

      Para su tranquilidad, le diré que el glaucoma de tensión normal, o glaucoma normotensivo, o glaucoma de baja tensión (que de las tres formas lo hallará en la literatura) se asocia a problemas neurológicos o microvasculares que son muy poco frecuentes en una persona de su edad. Lo más probable es que la excavación de su nervio óptico se deba a una variante de la normalidad. Una de las dificultades con las que nos encontramos los especialistas de esta enfermedad es la gran variabilidad de formas y tamaños que tiene el nervio óptico, que hace que, si bien la mayoría de individuos se ajusta a un determinado patrón, hay un porcentaje significativo de personas que se apartan del mismo. Eso hace que sea imposible establecer un diagnóstico de glaucoma exclusivamente por el aspecto del nervio óptico, incluso utilizando tecnologías de análisis de imagen. Veamos: Persona joven, 27 años, PIO normal, campo visual normal, y el único dato anómalo es un nervio óptico excavado, lo que me indica es que tengo que vigilar a esa persona, porque, y sobre todo si tiene antecedentes familiares directos de glaucoma, tiene un riesgo algo mayor de padecer la enfermedad a lo largo de su vida. La actitud de su médico es correcta, proponiéndole una nueva visita de control en 6 meses. En ese tiempo, en su caso, apostaría a que no se va a producir cambio alguno. Si existe posibilidad de ello, sería interesante disponer de alguna prueba estructural que nos de información cuantitativa del tamaño y la forma de su nervio óptico y de cuánto se aleja del patrón normal, respecto a la población de referencia para su rango de edad y raza. De esa forma, repitiendo las pruebas, se puede establecer si se producen cambios de una forma muy precisa, y antes de que se pueda apreciar en una exploración simple de fondo de ojo o en el campo visual. Podríamos decir que con las precauciones que le indico tiene usted las mismas posibilidades de quedarse ciego por glaucoma que de que le pueda tocar la lotería, es decir, más bien pocas. ¿Juega usted a la lotería?
      http://1.bp.blogspot.com/-jCFiWMeZpm4/T2cv45ByunI/AAAAAAAAANM/7iaC453ZVos/s1600/01.jpg
      Esta papila puede ser perfectamente normal; grande, pero normal.

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  3. Carlos Rodriguez  diciembre 12, 2013

    Hola muy buen aporte sobre el glaucoma normotensivo, me gustaría preguntarle dos cosas, la primera es saber si tendrán algo que ver en este tipo de glaucoma el llene del plexo prelaminar (Hayre) y de los capilares prelaminares racemosos (shimizu) debido a que estos van a ocupar todo el area papilar, lo cual si hubiera una falta de perfusión en la cabeza del nervio óptico se podría relacionar netamente con lo mencionado sobre las alteraciones vasculares y si hay alguna nueva tecnologia en la que se puedan ver. Mi segunda pregunta es cual es el metodo o examen que uno debe realizar para poder saber si esta persona realmente tiene glaucoma normotensivo.

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    • iglaukom  febrero 2, 2014

      El diagnóstico de glaucoma normotensivo es “de exclusión”, es decir, debemos descartar que en cualquier momento del día la PIO pueda estar por encima de los límites normales sin tratamiento, o que lo haya estado previamente, por oscilaciones que son típicas de algunas formas, como por ejemplo el glaucoma pseudoexfoliativo, o el uso previo de corticoides, etc. También otras causas de neurópatía óptica no glaucomatosa, incluidas lesiones neurológicas que puedan afectar a la vía óptica, por lo que un estudio de neuroimagen debe figurar en todo diagnóstico de glaucoma normotensivo. Hay alteraciones bastante típicas, como la atrofia beta marcada y progresiva, la aparición de hemorragias papilares, pero no son patognomónicas. También hay patrones campimétricos que sugieren glaucoma normotensivo, con afectación de isópteras centrales, con amenaza macular, etc. Para descartar elevaciones tensionales, son útiles las nuevas lentes de contacto que realizan un holter de PIO. Estudiar el patrón de tensión arterial en busca de hipotensión arterial o caídas (DIPs) nocturnas de la TA, o tratamientos médicos excesivos de una hipertensión arterial. Para ello se necesitan bastantes visitas, y no se trata de un diagnóstico que se pueda establecer en un solo examen

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  4. raul  febrero 1, 2014

    hola mi nonbre es raul tengo 26 años tengo tencion normal en los dos ojos pero perdi la vista del lado derecho por un golpe frontal del mismo lado el 04-12-2013 en los examenes salio fondo de ojo excavado de los dos ojos en los examenes ;
    resonanacia magnetica en el informe salio inflamacion del nervio optico derecho inflamado
    campimetria del ojo izquierdo alterado del ojo derecho nada xq no veo
    OCT salio ojo izquierdo normal el nervio lo q me dijo mi doctora tratante y el otro q ya lo perdi
    y me dijo q podia tratarme contra el glaucoma con alphagan por si acaso pa no equivocarnos

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    • iglaukom  febrero 2, 2014

      En su caso, Raúl, hay dos posibilidades patogénicas: Traumática, que podría ser clara en el ojo derecho, y una posible alteración papilar previa en ambos ojos, cuya naturaleza, en ausencia de más datos no le podría precisar. No me da usted tampoco el dato de la PIO, por lo que tampoco puedo darle una opinión al respecto, paro no me cabe la menor duda de que su médico, si ha decidido tratarle con Alphagan, es porque ha encontrado una razón para ello.

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