Migraña, Lewis Carroll y el alucinante país de Alicia

“¡Por fin tengo la cabeza en libertad!”, dijo Alicia con gran alivio. Pero su alegría se trocó inmediatamente en alarma al darse cuenta de que no alcanzaba a ver ni sus propios hombros. Todo lo que podía divisar al mirar hacia abajo era un larguísimo cuello, que parecía elevarse como un tallo gigantesco sobre un mar de hojas verdes que se extendían muy por debajo de sus ojos”.

Manuscrito de Lewis Carroll de Alicia en el País de las Maravillas

Lewis Carroll, es el autor de “Alicia en el País de las Maravillas”, de “Alicia a través del espejo”, y entre otros, de “Jabberwocky”, un poema sin sentido que incluyó dentro del libro “Alicia a través del espejo”, y por el que puso a Scotland Yard tras su pista por una velada confesión oculta en un anagrama, en el que según las investigaciones policiales, reconocía ser “JTR” (Jack The Ripper, nada menos que Jack el Destripador). Sobre esto último, se cuenta un dato curioso, y es que, se dice que escribía en las páginas de su diario siempre con tinta roja, salvo los días en que se producía un asesinato de Jack, en que lo hacía con tinta negra. Curioso, ¿no? El caso de Lewis Carroll es uno más en el que se funde la Medicina con la Literatura y con una biografía truculenta, creando una leyenda sobre un personaje histórico y su obra, que se acrecienta con el paso del tiempo.

Lewis Carroll

Su verdadero nombre era Charles Lutwidge Dodgson, y era hijo del reverendo Charles Dodgson, hombre austero y puritano, y Francis Jane Lutwidge, una dama típicamente victoriana. Estudió en la Richmond School (Yorkshire), en la Rugby School y en la Christ Church (Oxford), donde además fue profesor de matemáticas entre 1855 y 1881. Carroll fue también un excelente fotógrafo, uno de los pioneros de la fotografía inglesa y un destacado retratista de niños en la segunda mitad del siglo XIX, cuando esta actividad aún no era considerada estrictamente como un arte. Dichas fotografías fueron las que generaron una polémica sobre la personalidad de su autor, ya que algunas resultan verdaderamente perturbadoras. Fotos de niñas desnudas, aparentemente inocentes, pero en opinión de algunos críticos, no exentas de cierto erotismo, si bien queda claro que fueron tomadas con el consentimiento de sus padres. Realidad o hipocresía, lo cierto es que una de las acusaciones ante las que se debaten sus estudiosos es la de pedofilia. Con todo, Lewis Carroll es uno de los personajes más admirados del Reino Unido, tanto como para que la Abadía de Westminster le haya dedicado una placa funeraria al lado de figuras de la talla de Newton, Darwin o Dickens. Su tumba se encuentra en Guildford, y forma parte de uno de los circuitos turísticos preferidos por los viajeros que visitan las Islas Británicas.

Alice Liddell, la niña que inspiró su relato Lewis Carroll y Alice Liddell

Así pues, tenemos un polifacético personaje que, a decir de muchos, era sacerdote (archidiácono de la catedral de Ripon), matemático, fotógrafo, literato, crítico mordaz hacia la sociedad de su época, pero además, alcohólico, esquizofrénico, adicto a drogas psicoactivas, pedófilo, asesino en serie, y… migrañoso. ¿Alguien da más?

Resulta cuando menos inverosímil que la personalidad de Lewis Carrol responda a la mayor parte de las cosas que se han escrito sobre él. Conocida es la tendencia de los británicos a enaltecer hasta extremos de leyenda la vida y hechos de sus personajes ilustres, no dudando en ocasiones en resultar en extremo exageradas tanto en su vertiente aduladora, como en la peyorativa, si con ello se construye un halo de misterio que contribuya a un mito atractivo, capaz de generar morbo, y lo que muchas veces es más importante, ingresos. Hemos recibido críticas de amarillismo por parte de algunos seguidores de Lewis Carrol. No ha sido nuestra intención denostar en absoluto al personaje, sino precisamente poner en tela de juicio que se le puedan atribuir todos y cada uno de los adjetivos que se le dedican. Y en cuanto si procede o no comentar sobre Lewis Carrol en una página que habla de migraña, sí que parece fundado que el escritor padeciera de dicha dolencia y describiera sus propias sensaciones en sus obras. Por otra parte, la medicina tiene también su Historia, que se imbrica en lo más íntimamente relacionado con la vida de la gente, de las personas que por su notoriedad, no desaparecen de la memoria colectiva. Y por último, reivindico mi libertad de expresión, siempre desde el respeto más absoluto hacia las personas que se puedan ver reflejadas en este blog. Sirva esto de aclaración ante opiniones intransigentes.

Y, dicho esto, proseguimos…

Placa conmemorativa de Lewis Carroll Tumba de Lewis Carroll

en la abadía de Westminster en Guildford

Vidriera dedicada a Lewis Carroll en la capilla de Daniell

Que Lewis Carroll padecía migrañas se sabe, por sus relatos en su propio diario, y porque consultó por esta causa con un famoso oftalmólogo de la época, el Dr. William Bowman, que le recomendó no leer demasiado. La migraña y sus síntomas asociados es uno de los motivos más frecuentes de consulta oftalmológica, a pesar de no tratarse de una enfermedad incluida dentro de esta disciplina, desde el punto de vista de su diagnóstico y tratamiento, ya que ello corresponde al campo de la Neurología. Sin embargo, los síntomas más espectaculares son los de la esfera visual, lo cual alarma a los pacientes que la sufren, creyendo que padecen un trastorno ocular.

La migraña es una enfermedad común en todo el mundo. Su prevalencia (proporción de población afectada) se estima entre un 3 y un 22%, según los estudios. Es más frecuente en mujeres, con una proporción de 1 a 3. También influye la edad. Antes de la pubertad es más frecuente en varones, invirtiéndose la tendencia tras la aparición de los caracteres sexuales secundarios. La mayor incidencia (aparición de nuevos casos) en mujeres ocurre entre los 14 y los 19 años de edad. La prevalencia a 1 año es máxima entre los 35 y los 45 años, decreciendo a partir de entonces. Es más frecuente en la raza caucásica, entre la población blanca de EEUU y Europa Occidental. Es menos frecuente entre la población afroamericana y asiática en los EEUU. La genética y los factores medioambientales, también están involucrados, sobre todo en la migraña con aura (conjunto de síntomas neurológicos acompañantes a la cefalea migrañosa).

Fases del ataque de migraña

Para que una cefalea sea considerada migrañosa se han de cumplir los siguientes requisitos: cefalea de carácter pulsátil, paroxística, entre cuyas crisis el sujeto se encuentra normal, generalmente hemicraneal, con cortejo sintomático vegetativo (náuseas, vómitos) y sensibilidad extrema a la luz y al sonido, que empeora con la actividad física, y que, típicamente, obliga al paciente a encerrase en una habitación a oscuras y en silencio. Puede estar acompañada o no de aura, un conjunto variable de síntomas sensoriales, a menudo visuales, pero también sensitivos en otras partes del cuerpo (entumecimiento o parestesias), o en otros sentidos (acúfenos, disgeusia, alucinaciones olfativas). Habitualmente el aura precede al ataque de migraña, pero también puede presentarse durante el episodio doloroso, a su resolución, e incluso puede existir aura sin cefalea. Otras alteraciones menos frecuentes, pero que también se ha descrito que pueden constituir un aura migrañosa, son la diplopia (visión doble), la disartria (dificultad para la articulación de las palabras), vértigo (mareo con sensación de giro de los objetos), ataxia (inestabilidad, dificultad para mantener el equilibrio y deambular), etc. Los denominados pródromos son síntomas que avisan al paciente de la proximidad o inmediatez del ataque de migraña, y suelen ser sensaciones como nerviosismo, irritabilidad, inapetencia, y, en general, suelen ser vagos e indefinidos, pero el paciente percibe inequívocamente que está a punto de sufrir un ataque, y no hay que confundirlos con el aura (mucho más concretos).

Fases del aura

En ocasiones, los ataques de migraña tienen desencadenantes claros, que pueden ser ruidos, determinados tipos de luces, o la ingesta de algunos alimentos o bebidas como el chocolate, carnes o pescados ahumados, quesos fuertes, embutidos, nueces, comida china, vino tinto, café, té, cola, etc, que relatan los propios pacientes, y que se debe recomendar evitar. Los síntomas visuales de las auras migrañosas nos interesan especialmente como oftalmólogos, por ser el motivo de preocupación de nuestros pacientes, y lo que les hace acudir a nuestras consultas buscando consejo y remedio. El oftalmólogo debe estar familiarizado al menos con las formas más frecuentes de presentación.

Esquematización del escotoma en fortificación (H. Airy)

El más clásico es el llamado “escotoma en fortificación”, por el aspecto de línea quebrada que adoptan los bastiones de una ciudadela fortificada. Suelen describirlo como líneas luminosas quebradas, que forman un círculo o un semicírculo en alguna zona del campo visual, y que tienden a desplazarse desde el centro a la perifería del mismo, ocultando o alterando parte de la imagen que se percibe, hasta que desaparece el fenómeno. La forma típica en “fortificación” parece deberse a la organización estructural de la corteza cerebral visual, cuando es excitada durante el ataque. Transcurrido un tiempo que suele no exceder una hora, desaparece, dejando paso al dolor. Cuando la duración del aura excede este intervalo de una hora, se habla de migraña complicada (o prolongada), siempre que se descarten lesiones estructurales por técnicas de neuroimagen. Otras formas pueden ser luces brillantes, desestructuración de la imagen percibida, escotomas (áreas del campo visual de no visión), alteración de las proporciones o del tamaño de las cosas, incluido el propio cuerpo del paciente (a este tipo de alucinaciones se les ha bautizado recientemente como “Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas”, en clara alusión y analogía con el relato de Lewis Carroll).

En todo ésto se basan los investigadores médicos al analizar la obra de Lewis Carroll, y atribuirlo a sus percepciones durante sus crisis migrañosas.

Otros artistas, al parecer influidos por sus experiencias migrañosas han sido Hildegard von Bingen, abadesa pintora y escritora, a la que pedían consejo hasta el propio Papa, y que experimentó extrañas visiones desde su niñez, Giorgio de Chirico, creador de un personalísimo estilo conocido como “pintura metafísica”, Vincent van Gogh, Claude Monet, Salvador Dalí, Miguel de Cervantes, Víctor Hugo, Nietzsche, Gustav Mahler, Federico Chopin y… hasta Elvis Presley, entre otros muchos.

Como ejemplo actual, el grupo “DJ” en su disco “Sleep no more” tiene una pieza titulada “Migraine”.

Distorsión de la imagen por el aura

Espectro migrañoso Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas

Noche estrellada. Van Gogh Enhanced buzz. Eric Reber

La cotidiana amenaza de la crisis. Francisca Lita. Migraineaura. Kathryn Beals

Como oftalmólogos, deberemos descartar cualquier enfermedad ocular o de las vías visuales, y derivar al paciente a su neurólogo, que es a quién compete el manejo del paciente y su tratamiento. Teniendo en cuenta que se trata en la mayoría de las veces de un trastorno funcional, que sólo en ocasiones excepcionales acarrea un daño permanente, tranquilizaremos a nuestro paciente. Un tipo especial de migraña es la denominada migraña retiniana (se considera un tipo de migraña complicada) consiste en episodios repetidos de escotomas monocular o binoculares (ceguera parcial o total) que duran menos de una hora, asociados a cefalea. Debe descartarse trastorno vascular estructural u ocular.

Defecto en cuña de las fibras del nervio óptico tras una migraña complicada retiniana

Defecto campimétrico correspondiente al paciente de la figura anterior

Otro tipo que también nos interesa en nuestra disciplina es la migraña oftalmopléjica, en la que se produce una parálisis o paresia de uno o más nervios oculomotores, ocasionando una diplopia. Debe descartarse la existencia de lesiones estructurales paraselares.