La neuritis óptica es un término que comprende un grupo de enfermedades que comparten el hecho común de la inflamación del nervio óptico. La sintomatología, la forma de presentación, la gravedad, el pronóstico, el tratamiento, difiere en función de su localización, contexto clínico, de las causas, que son múltiples, y otros factores, como la edad del paciente.
La neuritis óptica suele ser el resultado de un desorden inmunológico, merced al cuál, el sistema inmunológico del organismo ataca los tejidos del nervio óptico. Consecuencia de este ataque es la inflamación, el edema y el compromiso de la función del nervio óptico.
Los síntomas vienen presididos por un deterioro visual que suele ser rápido, en horas o días, con un descenso profundo de la agudeza visual (AV) hasta valores por debajo de 0,1 (en una escala de 0 a 1). Suele ser unilateral, más raramente bilateral, pero cuando lo es, suele ser asimétrica (un ojo más afectado que el otro). La cefalea y el dolor ocular a la palpación o con los movimientos suelen estar asociados, y que en ocasiones precede a la pérdida de visión. Otro síntoma característico es la discromatopsia (alteración de la visión de los colores).
Otros síntomas menos frecuentes son los fosfenos o fotopsias (ilusión de visión de luces, destellos o flashes en ciertas zonas del campo visual) bien con el movimiento o con el ruido, el oscurecimiento de la visión ante luz muy brillante, o el fenómeno de Uhthoff (aumento de la pérdida de visión asociada al ejercicio, al parecer debido al aumento de la temperatura corporal). En ocasiones puede ser asintomática, como se ha demostrado en un significativo número de autopsias de pacientes con esclerosis múltiple, que, a pesar de mostrar placas de desmielinización en sus nervios ópticos, nunca refirieron síntomas de neuritis. En ausencia de síntomas, en un paciente con esclerosis múltiple, la sospecha puede fundamentarse si se evidencia una discromatopsia, que a veces se manifiesta como una diferencia de brillo o saturación del color percibido entre el ojo afectado y el sano (prueba del tapón de colirio); también si se aprecia una palidez del disco óptico, adelgazamiento o hendiduras en la capa de fibras nerviosas de la retina, o anormalidad en las pruebas electrofisiológicas (PEV).
Una buena recogida de datos es esencial, haciendo hincapié en antecedentes de enfermedad de senos paranasales, problemas dentales, procesos neoplásicos, enfermedades del tejido conjuntivo (lupus), autoinmunes, etc. Infecciones actuales o pasadas por borreliosis (E de Lyme), Ehrlichiosis, sífilis, HIV, mononucleosis infecciosa (Epstein Barr), varicela zoster, citomegalovirus. Toxicidad medicamentosa por ethambutol, isoniazida, fenotiacinas, agentes antineoplásicos, amiodarona. Tóxicos de abuso como el alcohol, drogas, traumatismos oculares o craneales previos, desórdenes psiquiátricos, o antecedentes familiares de enfermedades neurológicas o pérdidas de visión.
Como ya hemos mencionado, una de las causas más frecuentes de neuritis óptica es la esclerosis múltiple (EM), sobre todo en personas jóvenes, y más frecuentemente, mujeres. Entre un 15 y un 20% de las EM presentan neuritis óptica como parte de su sintomatología, y un 35-40% adicional la presentarán en algún momento del curso de la enfermedad. La incidencia de EM en EEUU y en Europa es de 2,2 a 6,4 nuevos casos por 100.000 habitantes. Es más frecuente en países nórdicos, y en raza caucásica. Los asiáticos y africanos son menos susceptibles a padecerla. La edad de presentación oscila entre 18 y 50 años, con una media de 32. Las mujeres la padecen con mayor frecuencia, y también es predominante la presencia de neuritis óptica en el sexo femenino (77% mujeres, 33% hombres, datos del ONTT).
Neuritis óptica anterior. Vitritis asociada Neurorretinitis. Estrella macular
Los hallazgos exploratorios típicos son, aparte de la ya mencionada disminución de visión, los defectos característicos del campo visual, escotomas centrocecales, pero también escotomas arqueados, u otros que pueden remedar otras enfermedades retinianas o del nervio óptico. Ya hemos comentado la discromatopsia. Si la afectación es lo suficientemente importante, la aparición de un defecto pupilar aferente relativo. Pérdida de sensibilidad al contraste o deterioro de la visión estereoscópica. En el fondo de ojo, diversos grados de edema de la cabeza del nervio óptico, o normalidad absoluta. Si la afectación es prelaminar, hablamos de papilitis, que suele cursar con edema, a veces hemorragia, vitritis, o incluso edema retiniano asociado, a veces con imagen de “estrella macular” (neurorretinitis).
Neuritis óptica asociada a carcinoma de pulmón.
Normalidad en la imagen del fondo de ojo y escotoma centrocecal bilateral
Tratamiento:
Corticoides:
El estudio ONTT se ocupó específicamente del rol de los corticoides en el tratamiento de la neuritis óptica. En estudios comparativos, se demostró que aquellos pacientes tratados con bolus de corticoides intravevosos a dosis de 1g/día durante tres días, seguidos de prednisona oral 1mg/kg/día durante 11 días, recuperaron más rápidamente la visión, tuvieron menos recidivas, y se redujo su riesgo de desarrollar EM tras el episodio de neuritis óptica, que los pacientes que recibieron corticoterapia oral a dosis de 1 mg/kg/día durante 14 días, y que los que recibieron placebo. Por lo tanto, y resumiendo:
Pauta de tratamiento recomendada: Bolus de corticoides 1g/día x 3 días, seguidos de 1 mg/kg/día de prednisona oral durante 11 días más. Requiere ingreso hospitalario.
Interferon:
Reduce el riesgo de conversión a EM.
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