La creencia espontánea es que el proceso de la visión depende exclusivamente de los ojos. Nada más lejos de la realidad. El papel de los globos oculares, aunque complejo, es sólo una mínima parte de un todo: el acto visual, que comprende, desde la recepción de los cambios de luz a nivel de la retina, hasta la integración, reconocimiento e interpretación de las imágenes en la corteza cerebral. No hay en la Oftalmología un área en la que sea más trascendental la recogida de datos y la elaboración de una buena historia clínica, como la Neurooftalmología. El interrogatorio de los pacientes no puede delegarse en personal auxiliar. Debe hacerlo el médico que posea conocimientos sobre la materia, y tampoco se puede confiar plenamente en cuestionarios estandarizados. Cada respuesta del paciente orienta sobre la naturaleza y localización de su lesión.
Campimetría por confrontación
El examen exhaustivo de la agudeza visual, de la visión estereoscópica, de la visión de los colores, la sensibilidad al contraste, la presencia o no de metamorfopsias, los defectos del campo visual (incluida la perimetría por confrontación), y las pupilas (asimetrías, defectos pupilares aferentes); el aspecto, la posición y movimiento de los párpados respecto del globo ocular, los movimientos oculares (forias, tropías, ducciones y vergencias), en busca de signos de parálisis o paresias de los pares craneales, nistagmus, o estrabismos, y, finalmente, una correcta exploración neurológica, han de formar parte de toda exploración específica neurooftalmológica.
Representación tridimensional del campo visual normal. A mayor altura, mayor sensibilidad, que es máxima en el centro (mácula) y mínima en la periferia. El área ocupada por el nervio óptico carece de fotorreceptores, por lo que se traduce en el campo visual como una “mancha ciega”
Localización de las lesiones neurológicas por sus manifestaciones en el campo visual
El estudio del campo visual proporciona además una información precisa de la localización de las lesiones, debido a la organización neuronal de la vía óptica. Aunque las lesiones anteriores al quiasma óptico pueden remedar casi cualquier patología ocular, las del quiasma y las posteriores a éste adoptan formas reveladoras de la topografía del daño. Las lesiones del nervio óptico, por delante del quiasma, producen manifestaciones en el campo visual que varían en función de la extensión y de su localización. Pueden variar desde una amaurosis total (ceguera completa) a diversos grados de escotoma centrocecal, pasando por defectos que pueden confundirse con las alteraciones propias de los glaucomas (escotomas arqueados, escalón nasal, etc.). A nivel del quiasma, donde las fibras nasales de cada nervio óptico se cruzan, la lesión más frecuente y típica es la hemianopsia bitemporal, típica de los tumores de la hipófisis. Otras lesiones más raras son posibles, como la hemianopsia binasal. Por detrás del quiasma óptico, cada cintilla óptica combina la mitad de las fibras temporales de un ojo con la mitad nasal del otro, con lo que la lesión completa de esta estructura se traducirá en una hemianopsia homónima derecha o izquierda, contraria a la localización de la lesión. Las radiaciones ópticas se reparten por un área cerebral más amplia, por lo que es frecuente encontrar lesiones parciales y asimétricas de la misma mitad del campo (homónimas).
Animación de la organización de los campos receptivos en la retina
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