Cirugía del Glaucoma Refractario
Técnica personal de implante valvular de Ahmed. El tubo se entierra en la esclera, practicando un puente escleral y excavando un tunel con una aguja de 23G, según la técnica de Gil Carrasco. No es necesario colocar parches para recubrir el tubo.
Uno de los principales problemas que se derivan de la colocación de los tubos valvulares es la descompensación endotelial de la córnea. La proximidad del tubo al endotelio es la causa, y el frotamiento, parpadeo, movimientos oculares, o incluso las corrientes que genera el humor acuoso al evacuar a través del tubo, pueden ser el origen de un edema corneal progresivo, que termina en no pocas ocasiones en la necesidad de una queratoplastia. Por esta razón, hemos modificado nuestra técnica para posibilitar el alejamiento efectivo del tubo respecto del endotelio, asegurándonos de que la entrada en cámara anterior se realice paralela a plano de iris. La clave es la doble incisión transversal paralela a limbo, que permite la creación de un puente escleral que fije el tubo en el trayecto extraocular evitando extrusiones sin necesidad de parches, y que la anterior está situada aproximadamente a unos 2 mm del limbo, para que el control de la punta de la aguja sea más preciso, localizando mejor el punto de entrada y no existiendo obstáculos a la elección del ángulo adecuado para entrar paralelo a plano de iris. El siguiente vídeo muestra estos detalles.
En la siguiente secuencia de imágenes comparamos la posición del tubo en cámara anterior resultante de realizar una entrada tunelizada desde lejos, siguiendo la técnica descrita por Gil Carrasco, y nuestra modificación, para conseguir una entrada del tubo paralela a plano de iris, con una trayectoria alejada de la córnea, tal y como se ha visto en el video anterior. El Dr. Gil Carrasco recomienda cambiar la dirección de la aguja al entrar en cámara para alejar el tubo de la córnea. El problema es que si tunelizamos con la aguja desde muy atrás tenemos dos dificultades: Una, saber exactamente dónde se encuentra la punta de la aguja en el momento en que iniciamos la maniobra de entrada en la cámara anterior, y la otra que la propia esclera limita la variación de la orientación de la aguja, impidiéndonos posicionarla en paralelo con el plano del iris. Si efectuamos un túnel escleral doble, con dos incisiones, una a 7-8 mm de limbo y otra a 2-3 mm de limbo, no tenemos dificultades para solventar ambos hándicaps, obligando al tubo a describir una curva en el momento de entrar en cámara, sin necesidad de colocar una pieza de giro de tubo, como hacemos en la colocación en cámara vítrea, y sin renunciar al recubrimiento del tubo con la propia esclera del paciente.
Por la diferencia de enfoque, se puede apreciar que el tubo se encuentra muy por delante del iris, y por tanto, cercano a la córnea. Muy probablemente, este tubo ocasionará problemas endoteliales
La hendidura muestra la cercanía del tubo a la córnea
Forma de entrar del tubo en cámara anterior con la técnica de Gil Carrasco. La tendencia es a que la dirección del tubo coincida con la bisectriz entre el iris y la córnea
Nuestra modificación obliga al tubo a cambiar de dirección, adoptando una orientación paralela a plano de iris, como puede verse en la fotografía
Detalle de la entrada del tubo, tomando como referencia una distancia de 1,5-2 mm por detrás del limbo esclerocorneal
Imagen de OCT de un tubo colocado en cámara anterior con la técnica de Gil Carrasco. La dirección coincide con la bisectriz del ángulo iridocorneal
OCT de un tubo valvular paralelo a plano de iris
Pero, a veces, las válvulas también fallan. Cuando esto ocurre, podemos efectuar diversas maniobras para intentar que recuperen su funcionalidad y controlar la PIO. Pero cuando no se tiene éxito, las opciones que nos quedan son, colocar un nuevo dispositivo de drenaje, asociar un nuevo plato al que ya está colocado, realizar un procedimiento ciclodestructivo mediante ciclocriocoagulación, ciclofotocoagulación transescleral o endociclofotocoagulación, que son los procedimientos más usados. Como alternativa a estos últimos, Jens F Jordan y Cols, publicaron en Journal of Glaucoma un nuevo procedimiento, que consiste en colocar un tubo de silicona conectando la cámara anterior con el espacio supracoroideo. Hemos empleado esta técnica en dos casos en los que por motivos diversos no fue posible realizar un procedimiento coclodestructivo, con resultados satisfactorios hasta la fecha.
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