Cirugía No Perforante en Glaucoma


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Por sus resultados, por su mayor perfil de seguridad, por su rápida rehabilitación postquirúrgica, las técnicas no perforantes van ganando predicamento entre el arsenal quirúrgico de los cirujanos de glaucoma.

Basándose en la actualidad en la Esclerectomía Profunda No Perforante (EPNP), surgen nuevas variantes, que buscan un refinamiento cada vez mayor, para dotar de más seguridad, mejores resultados, rehabilitación rápida del paciente, entre otras características. Así, la Viscocanalostomía, la Canaloplastia, y sobre todo esta última, son ejemplos de lo que estamos diciendo. Se busca, a la postre, una menor dependencia del proceso cicatricial de la ampolla de filtración, y la restitución de las vías de drenaje de la forma más fisiológica posible.

Consideramos que, si bien la pléyade de técnicas quirúrgicas denota, por una parte que no tenemos aún la técnica perfecta, por otra quizá no todos los pacientes tengan que ser operados usando la misma técnica estándar, surgiendo el concepto de “la cirugía a la carta”, en función de las características, evolución, estadío, edad, etiología, etc., de cada cuadro clínico, en definitiva de cada paciente.

Con mucha frecuencia, es necesario romper la ventana trabeculodescemética, mediante una goniopunción en el transcurso del postoperatorio. Tanto es así, que esta maniobra, que se realiza en la consulta con láser YAG, es considerada una parte diferida de la cirugía. En el vídeo que exponemos a continuación pueden verse varios ejemplos.

Otras veces es necesario soltar las suturas. Si no hemos colocado una sutura liberable, podemos hacerlo con láser de argon.

Desde hace algunos meses estamos explorando una idea que nos ha rondado la cabeza largo tiempo. ¿Qué es mejor desde un punto de vista de los resultados a largo plazo de una cirugía filtrante: una salida masiva de humor acuoso en el postoperatorio inmediato en un ojo que está hipotónico, y que, por tanto, tiende a la inflamación, lo que modifica la composición de dicho humor acuoso, favoreciendo procesos cicatrizantes, o por el contrario una salida continua y pausada de humor acuoso en un ojo tranquilo, con una cámara estable, y sin mediadores proinflamatorios en su composición? Creemos que para ello es imprescindible conseguir una membrana trabeculodescemética (MTD) íntegra y permeable. En estas circunstancias, cabe preguntarse si la MTD es capaz por sí misma de asegurar la estabilidad de la cámara anterior, y si son realmente necesarias unas suturas (por flojas que sean) en el tapete superficial. Y si no son necesarias, o podemos prescindir de ellas, el tapete se verá libre del efecto de su propia elasticidad, evitando la tendencia a hundirse y colapsar el lago escleral. Un flujo constante de acuoso que accede sin más oposición que la resistencia de la MTD al lago escleral, ¿no podría en estas circunstancias suplir favorablemente la función del implante? Hemos visto que sí, en imágenes de OCT, en las que el tapete permanece “flotando” sobre un colchón de acuoso.

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Fotografía tomada en el postoperatorio inmediato del tapete superficial, que no ha sido suturado. Está “flotando” sobre un colchón de acuoso

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OCT del mismo tapete. Hemos realizado una proyección transversal, en la mitad del tapete.

Obsérvese el colchón de acuoso

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Cámara profunda y estable en el postoperatorio inmediato, mantenida exclusivamente mediante la resistencia de la membrana trabeculodescemética

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Aspecto gonioscópico de la MTD íntegra y funcionante, con su área despejada, sin microperforaciones. la raíz del iris permanece alejada

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Otra imagen gonioscópica del mismo paciente. A la derecha puede apreciarse un poro realizado con un disparo de YAG a muy baja potencia. Obsérvese cómo la membrana sigue funcionando, mostrando una ligera deformación que denota un gradiente de presión

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Gradiente de presión a través de la MTD. Puede verse una ligera deformación de la misma, producto de la resistencia al paso del humor acuoso. Si la PIO se mantiene en niveles normales, se trata de un signo saludable, expresión de una estabilidad óptima de la cámara anterior

Pero para lograr ésto, es imprescindible conseguir una MTD totalmente íntegra, es decir, no solamente no perforada, sino que tampoco existan microperforaciones, que, aunque pueden permitirnos concluir exitosamente la cirugía, no nos garantizarían una suficiente estabilidad de la cámara anterior, con lo que la inflamación postoperatoria se incrementaría, así como el riesgo de que se produzca una hernia de iris. Es necesario, por tanto, reconocer durante la cirugía aquellos signos que nos indican que se ha producido una microperforación, y que van a consistir en cambios bruscos de la velocidad de filtración de la MTD. Es tales circunstancias, deberemos valorar la necesidad de suturar el tapete superficial, y de colocar un implante intraescleral que ayude a mantener el volumen del lago escleral. En los siguientes vídeos mostramos en casos reales lo que acabamos de decir.

En este segundo vídeo ponemos varios ejemplos de microperforaciones y la forma de reconocerlas in situ, en el momento que se producen. Prestar atención a estos pequeños detalles, nos ayudarán a refinar nuestra cirugía y tomar la decisión más adecuada.

Una de las sorpresas que nos hemos llevado al poner en práctica estas ideas, es que no todas las membranas trabeculodesceméticas filtran igual, y que la PIO en el postoperatorio inmediato puede variar ostensiblemente. La pregunta surge de inmediato, como es lógico: ¿Cómo manejamos una HTO temprana, en los primeros días del postoperatorio, si nuestra única barrera de defensa en el mantenimiento de la profundidad de la cámara anterior es la MTD? Está claro que una goniopunción (GP) nos llevaría a una inestabilidad camerular que complicaría enormemente el postoperatorio, y, probablemente, los resultados definitivos de nuestra cirugía. ¿Qué hacer entonces? Para resolver esta cuestión, hemos puesto en práctica lo que hemos llamado microgoniopunción (mGP), es decir, una goniopunción con unos parámetros aparentemente infraterapéuticos. Con ella hemos conseguido disminuir la PIO sin perder profundidad de cámara ni la función de la MTD, pero conseguimos modular su permeabilidad. Es posible, y de hecho nos ha ocurrido, que la MTD vuelve a aumentar su resistencia, elevándose de nuevo la PIO. Pero el procedimiento puede repetirse tantas veces como sea necesario. Los parámetros de YAG que utilizamos son: un sólo disparo de 0,5 mj, alejado de la raíz del iris. Comprobar la PIO a continuación. No buscamos ver una perforación franca, sino solamente crear un poro microscópico. Veamos el vídeo.

¿Los resultados? Comparando nuestra serie con otro grupo de pacientes a los que se les había colocado un implante intraescleral y suturado el tapete, no hemos encontrado diferencias significativas en las cifras tensionales obtenidas en los 9 primeros meses. Sin embargo, la necesidad de fármacos hipotensores oculares tras la cirugía ha resultado significativamente menor en el grupo sin implante y sin sutura.

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PIO media en los primeros 9 meses de seguimiento, comparativa entre ambas series

Otro ejemplo más, esta vez combinado con una cirugía de catarata.

La herniación del iris en la ventana trabeculodescemética es la complicación más característica de la cirugía no perforante. Puede ocurrir de forma espontánea, por traumatismos, manipulación inadecuada, maniobras de Valsalva, y el riesgo de que se produzca decrece con el tiempo, siendo mayor en el postoperatorio inmediato. La deformidad pupilar y el enclavamiento del iris en la VTD en la gonioscopia, son sus signos más típicos. La elevación tensiones, si bien puede no estar presente, es la norma, y antes o después se producirá, por lo que el riesgo de fracaso quirúrgico está servido. Se trata pues de una urgencia quirúrgica, que deberemos resolver lo antes posible. En el vídeo se muestra el manejo de una hernia de iris masiva ocurrida espontáneamente en el postoperatorio inmediato de una EPNP.

Recientemente hemos tenido ocasión de trabajar con el nuevo implante de la serie Esnoper de AJL, el Esnoper clip. Diseñado por el Dr. Jordi Loscos, se trata de un implante hidrofílico extremadamente flexible, que permite su colocación en el espacio supracoroideo sin renunciar al mantenimiento del espacio destinado al lago escleral. Los resultados están siendo muy satisfactorios, aportando seguridad a la membrana trabeculodecemética al actuar las “bisagras” del implante como apuntalamiento de la membrana trabeculodescemética en sus márgenes, permaneciendo el centro de la misma libre. De esta forma se minimiza mucho el riesgo de estallido de la membrana trabeculodescemética por una maniobra de Valsalva o manipulación inadecuada del globo ocular, con la consiguiente hernia del iris.

Otro ejemplo de cirugía combinada faco + EPNP con implante Esnoper clip:

Añadimos este vídeo compendio de trucos para mejorar la técnica quirúrgica.

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