Guía de tratamiento médico en Glaucoma


Instituto médico-quirúrgico de oftalmología. Gabinete tecnológico del glaucoma

Una vez hecho el diagnóstico, su oftalmólogo optará por recomendarle algún método para conseguir bajar sus cifras de presión intraocular (PIO). Hoy por hoy, es el único modo que ha demostrado ser eficaz para detener el avance de la enfermedad una vez ésta se ha puesto en marcha. Existen muchas formas de conseguirlo, y, en cada caso, según el tipo de glaucoma, o de situación preglaucomatosa, hay un método específico que su oftalmólogo especializado le recomendará. Pida siempre las explicaciones pertinentes, y entienda porqué va a someterse a un determinado tratamiento. Piense que en muchas ocasiones, el tratamiento va a ser de por vida, y es necesario cumplirlo escrupulosamente. Si usted entiende cómo y porqué tiene que hacerlo, estará más motivado y le costará menos trabajo incorporarlo a su rutina diaria.

Hay determinadas situaciones en las que se actúa preventivamente. Por ejemplo, si se detecta que un paciente tiene un cierre angular, merced al cual sabemos que con el tiempo va a tener problemas serios, aún con tensión ocular normal, la prioridad es abrir el ángulo, como ya hemos explicado en el apartado correspondiente, y para ello disponemos de herramientas eficaces que permiten solventar la situación con mínimo riesgo y molestias para el paciente. Algunos glaucomas de ángulo abierto son debidos a otras causas, y por eso los llamamos glaucomas secundarios. En algunos casos deberemos focalizar nuestros esfuerzos en solucionar dicha causa.

Pero, suponiendo que ya nuestro objetivo es la reducción de la PIO, tenemos tres grandes grupos de tratamiento:

1. Fármacos

2. Láser

3. Cirugía

1. Fármacos. Las formas de administración de los fármacos en glaucoma son principalmente tres: Tópica, es decir, mediante colirios, geles o pomadas, aplicados directamente sobre la superficie ocular, Oral, en forma de comprimidos, y Parenteral, es decir, intravenosa, que se utiliza sólo en el hospital, en situaciones muy especiales.

La vía oral sólo se utiliza cuando la vía tópica y otros tratamientos no han conseguido reducir suficientemente la PIO, y normalmente se emplea mientras el paciente espera a ser intervenido, o como tratamiento coadyuvante temporal tras un tratamiento láser o quirúrgico. Lo que pretendemos decir es que no se debe dejar a un paciente mucho tiempo con tratamiento antiglaucomatoso por vía oral, ya que los fármacos que utilizamos mediante esta vía son muy poco selectivos en su mecanismo de actuación y generan muchos efectos secundarios no deseados, que tras un periodo prolongado pueden producir complicaciones graves. Sin embargo, son los fármacos hipotensores oculares más eficaces si no consideramos la vía de administración. Siempre han de ser administrados bajo la atenta vigilancia de su oftalmólogo, y nunca, nunca, se automedique con este tipo de fármacos (acetazolamida y derivados).

Los más utilizados son los colirios, que como ya hemos dicho, se administran por vía tópica. Existen cinco grandes grupos: Mióticos o parasimpaticomiméticos (Pilocarpina y similares); Betabloqueantes (timolol, carteolol, etc); Alfa-agonistas (brimonidina, apraclonidina, etc); Inhibidores de la anhidrasa carbónica -IAC- (Dorzolamida, Brinzolamida); y Prostaglandinas (latanoprost, travoprost, bimatoprost y tafluprost). Cada grupo tiene un mecanismo de acción propio y una serie de efectos secundarios y no deseados, que es necesario conocer por parte del paciente.

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Mióticos (Pilocarpina). Dosis habitual: 3-4 gotas al día. Reducen la PIO merced a la contracción del músculo ciliar, que, al insertarse en el espolón escleral, tira de ésta, tensando la malla trabecular y abriendo el canal de Schlemm. Favorece, por tanto, el drenaje de humor acuoso por la vía convencional. Como efectos secundarios más importantes (fundamentalmente son a nivel local), la miosis (constricción pupilar) que determina una deficiente adaptación a los ambientes poco iluminados, por lo que puede ser peligroso durante la conducción (nocturna, túneles, etc.), pero como contrapartida tiene un efecto beneficioso, al actuar como un agujero estenopeico (como mirar a través de un agujero pequeño), anula las aberraciones periféricas del sistema dióptrico del ojo, mejorando el enfoque de las imágenes, sobre todo de cerca (siempre y cuando dispongamos de una luz ambiental suficiente); dolor ocular, cefalea hemicraneal o generalizada, no es infrecuente con el uso de los mióticos, aunque tiende a remitir con el tiempo; miopización, por espasmo del músculo ciliar, produciendo una acomodación forzada, que dificulta la visión lejana. Los mióticos se usan principalmente en el tratamiento del glaucoma de ángulo estrecho, y ocasionalmente en otros tipos de glaucoma. A pesar de haber sido desbancados por otros fármacos, siguen siendo considerados una opción eficaz, si se usan de forma adecuada. Resumiendo, podríamos decir que son fármacos antiguos, eficaces, con problemas serios de tolerancia local, pero con poco riesgo, en general, para el paciente.

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Betabloqueantes (maleato de timolol, y similares). Surgen a principios de los ’80 del siglo pasado, y suponen una revolución en el tratamiento antiglaucomatoso, ya que mejoran espectacularmente la tolerancia local. Reducen la PIO disminuyendo la producción de humor acuoso a nivel de los procesos ciliares. La dosis se reduce a 2 gotas al día, lo cual, en aquel momento suponía una mejora muy significativa, ya que permitía cumplir el tratamiento poniéndose las gotas por la mañana y por la noche, asociándolas a la rutina de aseo del paciente, y eliminando las dosis centrales del día, que siempre son más engorrosas y difíciles de cumplir por parte de pacientes en activo. La tolerancia local inmediata es excelente, ya que, en general no producen hiperemia (enrojecimiento), salvo reacciones locales específicas por hipersensibilidad a algún componente del preparado, no alteran el funcionamiento del iris ni del músculo ciliar, con lo que no suelen producir alteraciones de la visión, y no producen cefalea. Lamentablemente, con el tiempo se descubrió que el uso de betabloqueantes tópicos podía descompensar a pacientes con asma bronquial, bronquitis crónica, insuficiencia respiratoria, agravar o desencadenar arritmias cardíacas (enlentecen el ritmo cardíaco), precipitar episodios de insuficiencia cardíaca, que en ocasiones pueden ser graves. El problema es que el principio activo permanece estable en el organismo, y tras la instilación en el ojo, pasa, a través de la vía lagrimal a la mucosa nasal, donde es ávidamente absorbido, pasando al torrente sanguíneo, en condiciones de seguir ejerciendo su acción en lugares que, obviamente, no nos interesa. Para paliar esto, se recomienda presionar durante uno o dos minutos tras la instilación del fármaco sobre el saco lagrimal, tal y como se muestra en la figura, para evitar el paso del fármaco a la mucosa nasal. Obviamente, en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiorrespiratorias, no se deben usar betabloqueantes tópicos. Si usted pertenece a este grupo de pacientes, debe advertírselo a su oftalmólogo.

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Inhibidores de anhidrasa carbónica tópicos -IACt- (Dorzolamida, Brinzolamida). Aparecen en el mercado a mediados de los ’90 del siglo pasado, y a pesar de las expectativas (los IAC por vía oral son muy potentes reductores de la PIO), su efecto hipotensor resultó ser moderado, aunque utilizados en combinación con otros fármacos obtienen reducciones interesantes. La dosis es de 3 gotas al día en el caso de la dorzolamida (2 si se utiliza en combinación con otro fármaco) y 2 gotas al día en el caso de la brinzolamida. En general son fármacos seguros usados en colirio, y como efectos secundarios más referidos por los pacientes es la disgeusia (alteración del sabor de los alimentos, o percepción de un sabor metálico tras la instilación) por la llegada del fármaco a la parte posterior de la cavidad oral, a través de la vía lagrimal y las fosas nasales. Ocluir los sacos lagrimales tras la instilación, también aquí puede ser útil. Son los fármacos de elección en niños, por ser los más seguros a estas edades.

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Alfa2-agonistas (Brimonidina, Apraclonidina). Son la nueva generación de fármacos más antiguos (adrenalina), que dejaron de usarse por su escasa eficacia y larga lista de efectos secundarios. La dosis recomendada es de 2 gotas al día. Tienen una eficacia hipotensora moderada, pero funcionan bien en asociación o combinación con otros fármacos. Su mecanismo de acción es múltiple, disminuyendo por una parte le producción de humor acuoso en los procesos ciliares, y por otra facilitan su drenaje por vías no convencionales (vía uveoescleral). Como efecto indeseable más destacado figura la producción de reacciones alérgicas en un 20% de los pacientes en el caso de la brimonidina, y del 40% en el de la apraclonidina. La brimonidina se usa como fármaco de segunda línea, o como asociación. La apraclonidina se reserva como fármaco de apoyo para evitar picos tensionales tras tratamientos con láser o cirugía, siempre en un período corto, por el alto riesgo de reacciones alérgicas. La brimonidina también admite este uso. Nunca deben ser usados en niños, porque atraviesan la barrera hematoencefálica, pudiendo producir depresión central. Los niños presentan inmadurez en dicha barrera fisiológica. Recientes investigaciones han corroborado la idea que diversos estudios experimentales habían sacado a la luz, de que los fármacos alfa2-agonistas tienen propiedades neuroprotectoras, es decir, que independientemente del efecto que consiguen con la bajada tensional, tienen capacidades intrínsecas que protegen al nervio óptico, evitando o enlenteciendo la progresión del daño neurológico (Krupin y Cols).

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Prostaglandinas (Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost, Tafluprost). Es el grupo de fármacos más joven y el que rinde una mayor eficacia hipotensora. Su mecanismo de acción es el aumento de flujo de salida no convencional, a través de los haces del músculo ciliar hasta llegar al espacio supracoroideo donde es reabsorbido (vía uveoescleral). Tienen la gran ventaja de una posología (dosificación) muy cómoda, ya que sólo es necesaria 1 gota al día. Por esta razón, son los fármacos ideales para combinar, ya que sólo incrementan en una gota la pauta previa, añadiendo un plus de eficacia considerable. Puede decirse, que tras la irrupción de los betabloqueantes a principios de los ’80, la aparición de las prostaglandinas supuso una segunda revolución, por su eficacia, y práctica ausencia de efectos indeseables sistémicos, ya que se inactivan al pasar al torrente sanguíneo. La mayoría de los autores y de las guías clínicas los consideran los fármacos de primera elección, por la combinación de comodidad posológica, eficacia hipotensora, y seguridad sistémica. Los efectos indeseables se circunscriben al ámbito de lo local, y son variables en calidad e intensidad según el fármaco considerado. Así, la hiperemia (enrojecimiento) es común a todos ellos, pero más frecuente en el travoprost y bimatoprost. El cambio de color del iris en pacientes con iris mixtos (no azul puro), es más habitual en el latanoprost. La hipertricosis (crecimiento anómalo de vello periocular y pestañas) es más privativa del bimatoprost. El tafluprost lleva poco tiempo comercializado en España, y se presenta en monodosis, siendo la única prostaglandina del mercado que carece de conservantes. A título personal, mi experiencia es que baja algo menos la PIO que sus competidoras, y el efecto secundario más relevante es la hiperemia, aunque en general es bien tolerada. Es un fármaco interesante para casos de intolerancia, alteración de la superficie ocular, o como primer fármaco a utilizar (por el hecho de carecer de conservantes). Lamentablemente, ciertas políticas sanitarias lo han penalizado, presionando y coaccionando económicamente a los profesionales sanitarios para evitar su prescripción.

Combinaciones fijas. Un alto porcentaje (hasta un 50%) de los pacientes glaucomatosos a tratamiento necesitan más de un fármaco para su control, a partir de los primeros dos o tres años. Lo habitual es asociar otro colirio al primero. La consecuencia inmediata es la suma de las dosis de ambos colirios, pero, contra lo que pudiera parecer en principio, no se suman aritméticamente sus eficacias hipotensoras. Es decir, que si nuestro primer colirio tiene una eficacia hipotensora estimada del 30%, y el segundo que asociamos un 20%, la eficacia de la asociación de ambos no es el 50%. Sería prolijo explicar aquí porqué, y escapa al propósito de este artículo. Bástenos con entender que las eficacias estimadas se calculan aisladamente para cada fármaco, sin que previamente hubiera estado actuando otro. Tenemos, por tanto, que en la asociación de dos colirios, para un discreto aumento de la eficacia, tenemos un incremento neto y aritmético del número de gotas que el paciente debe instilarse. Ésto acarrea una serie de consecuencias negativas para el paciente. Primero, el tratamiento se hace más engorroso, tedioso y difícil de cumplir, con lo que muchos pacientes lo abandonan. La cantidad de conservante (fundamentalmente cloruro de benzalconio) que se instila en el ojo aumenta en la misma medida que las dosis, con lo que su toxicidad, unida a los efectos secundarios indeseables de los principios activos, propicia un mayor número de intolerancias locales. La prisa lógica de los pacientes a la hora de instilarse las gotas para poder reincorporarse a sus tareas habituales, hace que se produzca lo que se conoce como “efecto lavado”, que consiste en que el segundo colirio que se instila en el ojo desplaza (lava) al primero, el tercero al segundo, y así sucesivamente, si el intervalo entre gotas es menor de 5 minutos. Para minimizar estos inconvenientes, la industria farmacéutica desarrolla las llamadas combinaciones fijas, es decir dos principios activos en un mismo frasco, que ahorran dosis, conservante y evitan el “efecto lavado”. En el mercado español disponemos de combinaciones fijas de prostaglandinas/betabloqueantes, IAC/betabloqueantes

y Alfa-agonistas/betabloqueantes, que han demostrado su eficacia, y han facilitado el cumplimiento de los pacientes.

El futuro

Sistemas de liberación controlada. Lentes de contacto embebidas en fármacos, que los liberan por su cara posterior hacia la córnea, inyecciones de nanopartículas biodegradables que liberen el componente activo durante un determinado periodo de tiempo, dispositivos implantables que proporcionan una reducción de la PIO durante años, todos ellos se hallan en diversas fases de investigación, algunos próximos a su comercialización.

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Neuroprotección. Es una vieja aspiración de todo oftalmólogo especialista en glaucoma, que hasta la fecha, aún no ha dado los resultados apetecidos. La neuroprotección consiste en evitar o minimizar el daño neurológico inducido por la enfermedad glaucomatosa. Sabido es que en el glaucoma intervienen otros factores independientes de la PIO en su fisiopatología. Bástenos con considerar el glaucoma normotensivo, el cual, por definición, presenta siempre PIO dentro del rango de la normalidad sin medicación, ya pesar de ello, se producen cambios estructurales, funcionales y evolutivos típicos del glaucoma. En glaucomas en los que participa un aumento de la PIO, en grado variable también intervienen otros factores, como un flujo sanguíneo inadecuado, o causas puramente neurológicas, como la deprivación de neurotrofinas, excitotoxicidad, entre otras; genéticas, por la expresión de genes que favorecen la apoptosis (suicidio celular), etc. Diversos fármacos han sido ensayados experimentalmente, y de hecho, en ciertas enfermedades neurodegenerativas se están aprobando. Algunos como la memantina, un agonista parcial de los receptores NMDA del glutamato utilizado en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, han sido probados en clínica con pacientes glaucomatosos, pero los resultados no han sido del todo concluyentes. En el futuro, una combinación de fármacos neuroprotectores podría ser el tratamiento de elección en el glaucoma. Recientemente, el coenzima Q10, ha demostrado experimentalmente poseer cualidades neuroprotectoras. Para saber más de neuroprotección:

Apoptosis y neuroprotección

Healio: ocular surgery news

Nuevos sistemas terapéuticos de agentes neuroprotectores en el tratamiento del glaucoma

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Terapia génica. Hoy día sabemos que ciertos genes ejercen control sobre la apoptosis (muerte celular programada o suicidio celular). Algunos, como el gen bcl-2bloquean la apoptosis en las células ganglionares, mientras que, por el contrario, el genbax la estimula. Una forma de terapia génica sería sobreexpresar el gen bcl-2 (B-cell Lymphoma), para bloquear la apoptosis celular de las células ganglionares, tal y como se ha demostrado experimentalmente en ratones transgénicos. La principal dificultad con la que choca la terapia génica es encontrar la forma de introducir el material genético extraño dentro del ojo y que éste permanezca activo durante un tiempo prolongado (la mayoría de las veces, la expresión de material genético así introducido tiene una actividad temporal). Se están ensayando vectores virales y liposomas para introducir DNA en las células retinianas.

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