Superficie ocular y Glaucoma


Instituto médico-quirúrgico de oftalmología. Gabinete tecnológico del glaucoma

Como ya hemos visto, el Ojo Seco es un padecimiento frecuente (15% de la población), se da más entre población adulta, y aumenta con la edad. El Glaucoma afecta al 2% de la población por encima de los 40 años, es raro en la infancia y en la juventud, pero aumenta también con la edad, y además introduce un elemento fundamental que afecta a la frecuencia y gravedad del ojo seco: el tratamiento tópico hipotensor (los colirios), continuado, a menudo múltiple y de por vida. No hay que reflexionar mucho para entender que el empeoramiento del ojo seco está servido. Muchos pacientes que no manifiestan sintomatología de ojo seco, pueden descompensarse y empezar a sufrirla como efecto secundario indeseable de los colirios que tienen que utilizar para bajar sus cifras de presión intraocular (PIO). Otros que ya lo sufren, ven cómo sus síntomas se agravan de forma importante por la misma causa. ¿Se imaginan dos tranvías, uno de ellos desbocado, que confluyen en la misma plaza?

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En la actualidad, el grado de conocimiento de la enfermedad glaucomatosa ha aumentado considerablemente. Han aparecido nuevos y más eficaces fármacos, combinaciones fijas de los mismos, que con posologías más cómodas, facilitan el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. La esperanza de vida ha aumentado, con lo que el número de pacientes glaucomatosos también. Los oftalmólogos que nos dedicamos a esta enfermedad tenemos razones para estar más satisfechos, porque tenemos más herramientas para poder manejar a nuestros pacientes, para mantener la PIO controlada y evitar el deterioro visual ocasionado por el daño glaucomatoso.

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Pero en Medicina, como en casi todas las facetas de la vida, las monedas tienen dos caras. Está claro que una de ellas juega a nuestro favor, pero, ¿cuál es la otra?

A veces se nos acusa a los glaucomatólogos de que sólo nos preocupa la PIO y el avance del daño glaucomatoso, y que para nosotros todo lo demás es secundario. – ¿Deformación profesional? – Puede. Al fin y al cabo, la nuestra es una lucha denodada en la que esfuerzos enormes dan exiguos resultados. Cualquiera que se dedique a esta enfermedad sabe lo que quiero decir. – ¿Superficie ocular?- ¡No me vengas ahora con pamplinas! ¡Ahora que lo tengo con una tensión estupenda!

Sí, pero ¿a qué precio?

Se trata de un problema que, sin ser la mayoría de las veces grave, pero que empeora con la edad, en aras de conseguir una PIO que nos deje tranquilos, le estamos “echando leña al fuego” por los efectos indeseables de nuestro tratamiento. No hay ninguna duda, y existe un acuerdo general sobre que el tratamiento antiglaucomatoso tópico, por sus características de cronicidad, produce cambios negativos sobre la superficie ocular, que en algunos casos pueden llegar a ser graves.

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Grave afectación de la superficie ocular en un paciente real, tras 20 años de tratamiento múltiple y cirugía filtrante. Opacidad corneal. Epieliopatía difusa, lesión en la membrana de Bowman y en estroma superficial. Insuficiencia límbica. Ulceración marginal

Si reflexionamos sobre lo que conseguimos con el tratamiento antiglaucomatoso desde el punto de vista del paciente, veremos que las cosas no son tan positivas. En el mejor de los casos, la visión no empeora, el paciente mantiene la que tiene (sí, ya sé que eso es magnífico, pero insisto en que lo veamos con los ojos de nuestro paciente). La visión no empeora, pero tampoco mejora. Si el paciente no tiene una afectación importante de su campo visual, la percepción que tiene de su enfermedad es la que nosotros le hemos contado. Pero, bien, supongamos que nos cree, y que está contento de tener la PIO en cifras normales. ¡Es su única victoria! Salvo casos muy concretos, y afortunadamente no muy frecuentes en nuestro entorno, el paciente no sufre molestias por su glaucoma. No le duele. El tratamiento no le quita ningún dolor, porque sencillamente no existe. Es decir, que carecemos del estímulo positivo de obtener un beneficio por cumplir el tratamiento, lo cual es un elemento que le lleva fácilmente a la desmotivación y al incumplimiento. Pero si a lo anterior le añadimos los, en absoluto infrecuentes, efectos no deseados de la medicación, que le hace padecer molestias, a menudo importantes, comprenderemos por qué es tan abultado el problema del incumplimiento en el glaucoma (algunos estudios estiman que puede alcanzar el 80%). ¿Realmente hemos mejorado su calidad de vida?

Pero vamos a quedarnos con ese 20 o 30% de pacientes que cumplen a rajatabla nuestras recomendaciones, y se ponen religiosamente sus gotas sin fallar una sola. ¿Quién de nosotros no ha escuchado nunca a un paciente quejarse de las gotas que le hemos recetado? ¿Ha cambiado el aspecto de sus ojos? ¿Podemos ver lesiones en su superficie ocular? Tenemos que admitir que, preocupados por un problema tan grave como es el glaucoma, la superficie ocular nos ha parecido algo secundario. Pero cuando realmente nos enfrentamos a un caso grave de alteración de la superficie ocular, rebelde a todo tipo de tratamiento, aunque hayamos conseguido controlar la PIO, pero con una limitación visual importante por el estado de su córnea, nos damos cuenta de que hay más formas de fracaso.

Por otro lado, muchos pacientes, tras un número variable de años de tratamiento terminan necesitando cirugía para controlar su PIO. Hace 40 años, cuando el número de fármacos disponibles era mucho más exiguo, menos eficaces y peor tolerados, los pacientes se operaban con poco tiempo previo de instilación de gotas. Hoy día, gracias a la mejora de la eficacia, de la posología, al mayor grado de concienciación ante la enfermedad, en aras de un mayor conocimiento sobre la misma, la mayoría de los pacientes que requieren cirugía llevan fácilmente 10 años o más de tratamiento. La mayor parte de los oftalmólogos que operan glaucoma coinciden en que los resultados de la cirugía han empeorado considerablemente, a pesar de haber aumentado la agresividad de los procedimientos quirúrgicos. Existe un acuerdo en considerar un factor de riesgo de fracaso de cirugía filtrante el tratamiento hipotensor ocular con varios fármacos, y permanece en controversia si la monoterapia (tratamiento con sólo un fármaco) lo es.

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Al margen de los efectos secundarios no deseados de los principios activos, conocidos y documentados en la ficha técnica de los preparados farmacológicos, numerosos estudios hacen referencia al efecto deletéreo de los conservantes. El conservante más frecuentemente utilizado en los colirios que prescribimos es el cloruro de benzalconio. Se trata de un agente antibacteriano muy eficaz, estable y barato, que no presenta mayores problemas si el uso del colirio no supera unos meses de tratamiento. La superficie ocular es capaz de recuperarse íntegramente en pocas semanas. Sin embargo, si la aplicación del colirio es más prolongada, y sobre todo se hace crónica, “de por vida”, como en el caso del glaucoma, si además son varios fármacos los que debemos instilarnos diariamente, a la superficie ocular no le da tiempo de eliminar el conservante, cuando ya está recibiendo la siguiente dosis, con lo que la saturación del tejido se produce en un tiempo variable, es decir se acumula el cloruro de benzalconio, y si la presencia del mismo supera un determinado periodo de tiempo, las alteraciones de la superficie ocular pueden ser permanentes.

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Foto izquierda: lágrimas artificiales en envase monodosis. No contienen conservantes

Foto derecha: frasco multidosis con filtro anticontaminación. No contiene conservantes

El interés acerca de los fármacos sin conservantes utilizados en oftalmología no es nuevo, y podríamos decir que el glaucoma es un recién llegado. Hace ya bastantes años que la industria de la contactología (lentes de contacto) eliminó los conservantes de las soluciones de limpieza, porque constataron que producía un número importante de intolerancia a las lentes de contacto, cosa que, obviamente, no le convenía a la propia industria, con lo que invirtieron esfuerzo y dinero en buscar conservantes alternativos menos tóxicos, y formulaciones galénicas carentes de conservantes. Como es lógico, la fabricación de colirios sin conservantes, bien sea por la sustitución por otros menos tóxicos, o por los envases unidosis, o por sistemas especiales de filtros que permiten preservar las soluciones de la contaminación bacteriana, es mucho más cara. Simplemente por esta razón existe una oposición en la industria farmacéutica, a la que no le interesa incrementar sus costes de producción, como es lógico. Pero son cada vez más las empresas farmacéuticas que están adoptando esta idea, y, si ya en los tratamientos específicos de superficie ocular la norma es el envase unidosis, los filtros o cualquier otra forma de evitar los conservantes, en el caso del glaucoma se está siguiendo esta línea también. Ya disponemos de betabloqueantes, y recientemente una prostaglandina sin conservantes. Otros laboratorios están sustituyendo el cloruro de benzalconio por otros conservantes menos tóxicos, con menor penetrabilidad tisular. Parece lógico plantearse que en glaucoma, además de preservar la visión, el campo visual, con igual empeño deberemos conservar la salud de la superficie ocular. No cabe ninguna duda de que en el tratamiento del glaucoma, el camino es éste. No tiene ningún sentido, a la luz de lo que hoy conocemos, empecinarse en lo contrario.

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Saflutan (Tafluprost). Única prostaglandina disponible en el mercado español sin conservantes.

El problema de los genéricos y las políticas de ahorro. En oftalmología no disponemos de colirios genéricos sin conservantes (*). A la vista de lo anterior, y al margen de considerar si la bioequivalencia con los productos de marca es la adecuada o no (cosa al parecer, difícil de demostrar), la presencia en todos ellos del cloruro de benzalconio en administración prolongada y múltiple presenta los problemas que ya hemos descrito. La pérdida de poder de decisión del facultativo especialista en cuanto a qué fármaco va a usar el paciente (la prescripción puede ser alterada por el médico generalista, o incluso por el farmacéutico, condicionado, e incluso coaccionado uno, incentivado, u obligado por problemas de stock el otro) no hace sino agravar la situación, y es de esperar que pasados unos años nos encontremos, al menos con el mismo número de pacientes con alteraciones graves de su superficie ocular, ya que a pesar de haber tomado conciencia de ello, los oftalmólogos no podemos poner remedio a la situación, porque, simplemente nos han “desarmado”, ninguneando nuestro criterio. El paroxismo de la situación se alcanza con la imposición de unos objetivos de prescripción de fármacos considerados por la administración como “novedades terapéuticas”, en los que si se alcanza un porcentaje realmente ridículo, al médico se le penaliza económicamente de manera muy significativa.

(*) Recientemente, el laboratorio THEA ha lanzado el primer preparado de latanoprost sin conservante (MONOPROST), que se une a un Timolol del mismo laboratorio TIMABAK (TIM de timolol, y ABAK del sistema que emplea este laboratorio para evitar el cloruro de benzalconio -BAK). THEA siempre se ha distinguido por apostar por fórmulas sin conservante, haciendo hincapié en ello desde hace muchos años. Es justo rectificar y reconocer que en este objetivo han sido los pioneros.

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Monoprost (THEA). Primer latanoprost libre de conservantes del mercado

El vídeo que se muestra a continuación corresponde a una ponencia presentada en un seminario Cartuja Visión, patrocinado por MSD, celebrado el pasado 12 de noviembre de 2013, y versa sobre glaucoma y Superficie Ocular.

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