Glaucoma de tensión normal


- ¡Qué contrasentido! Pero, ¿en qué quedamos? ¿Tiene la tensión ocular alta o baja? ¿Hay glaucoma o no?

El origen de este equívoco es la tendencia a identificar glaucoma con presión intraocular (PIO) alta.

- … Entonces, ¿por qué si me han dicho que tengo glaucoma me dan medicamentos para bajar la tensión?… ¡Además, siempre se ha dicho que tener la tensión alta es peligroso y hay que bajarla! ¡Si mi tensión ocular está baja, mi médico está contento, y si está alta me da más medicación! ¡No entiendo nada!

Sigue usted identificando PIO alta con glaucoma (para simplificar, haremos equivalente el témino tensión ocular (TO) y presión intraocular PIO).

Atrofia peripapilar, pérdida del anillo neurorretiniano, visualización de la lámina cribosa, son hallazgos comunes en la exploración del nervio óptico en el glaucoma normotensivo.

La PIO es un factor de riesgo para padecer glaucoma. El primero y más importante. El glaucoma, hoy por hoy, sigue siendo una enfermedad incurable. No podemos recuperar la visión perdida. Con el tratamiento podemos evitar que se pierda la visión, o a veces, en el mejor de los casos, enlentecer el ritmo de esa pérdida. ¿Que cómo lo hacemos? Actuando sobre la tensión ocular, en efecto. Porque durante muchos años se ha tenido la intuición de que la presión intraocular elevada (vale, o la tensión alta) es altamente nociva para el nervio óptico. Existen multitud de evidencias científicas al respecto, y comprendemos bastante bien cómo la PIO alta lesiona el nervio óptico (curiosamente, sólo hace una década que se consiguió demostrar sin paliativos, que bajar la PIO conseguía disminuir la incidencia de nuevos casos de glaucoma, y enlentecer o detener el ritmo de deterioro de la función visual). Pero… es que hay más.

Efectivamente, hay más. Aunque no tienen tanta trascendencia como la PIO, hay otros factores de riesgo de glaucoma. Para empezar, la edad. A mayor edad, mayor riesgo de glaucoma, hasta el punto de que se considera el segundo factor de riesgo en importancia.

Otros factores de riesgo son, por una parte, todos aquellos que determinen un flujo sanguíneo insuficiente, como el deterioro local de la autorregulación del flujo sanguíneo (hay enfermedades paradigma de ello, como el síndrome de Raynaud o la diabetes), las arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, hipotensión arterial, o hipertensión arterial sometida a tratamiento, cuando este tratamiento ocasiona caídas nocturnas de la TA, etc.; situaciones que generen un bajo nivel de oxigenación de los tejidos (hipoxia), como la insuficiencia respiratoria o la apnea del sueño, o diversas formas de daño neurológico propiamente dicho, directo o indirecto, migrañas, etc. La lista es bastante larga.

Hemorragia del disco.

Es un hallazgo relativamente frecuente en el glaucoma normotensivo, y suele preceder a la aparición de nuevos defectos del campo visual

Topografía láser de barrido HRT de un paciente con glaucoma normotensivo

Un individuo sano, joven, puede soportar PIO bastante altas sin sufrir daño (no obstante, si esa situación de PIO alta se mantiene en el tiempo, la mayor parte de los oftalmólogos optamos por tratarla). Sin embargo, PIO no tan altas, son claramente nocivas en pacientes de mayor edad, o no tan sanos, o que tengan otros factores de riesgo de daño glaucomatoso asociados. Otros pacientes tienen tan comprometida la salud de su nervio óptico, por diversas causas, que incluso una PIO que se mantenga dentro de niveles normales, les resulta nociva. Éste es el caso del que estamos hablando, ésto es un glaucoma de tensión normal (también normotensivo, glaucoma de baja tensión, y otras denominaciones).

Y es que el hecho de que el globo ocular necesite, para funcionar como un instrumento óptico, una presión superior a la de los tejidos que lo rodean, supone una cierta dificultad local para la llegada de sangre. Repito que en condiciones normales esto no supone ningún problema, pero en situaciones de deterioro estructural o metabólico del nervio óptico, esa pequeña dificultad que tiene que superar la sangre para llegar hasta él, puede llegar a ser importante. También estamos ahora en condiciones de entender que un nervio débil o dañado puede no soportar una PIO dentro de niveles estadísticamente normales. ¿Qué tenemos que hacer en estas situaciones? En primer lugar, y aunque la PIO esté normal, bajarla aún más. Y para ello disponemos de los mismos medios que en otros glaucomas de ángulo abierto: fármacos, láser y cirugía. Existen estudios que aportan evidencias sobre ello.

- ¿Y, aparte de bajar la PIO, se puede hacer algo más?

Sí. para empezar, tratar de mejorar la salud general del paciente. Solucionar un problema de hipotensión arterial o inadecuado tratamiento de una HTA, es relativamente sencillo, si nos coordinamos con los profesionales adecuados (médico de cabecera, cardiólogo, internista, etc.). Mejorar la función pulmonar, dentro de lo que sea posible, para hacer que el oxígeno acceda mejor a los tejidos, lograr un buen control de enfermedades metabólicas, como la diabetes, solucionar una apnea del sueño, etc.

Otros tratamientos de apoyo, aunque su utilidad aún no ha sido del todo demostrada, pueden ser determinados fármacos ya utilizados como hipotensores oculares, con pretendida acción neuroprotectora, como la brimonidina, la dorzolamida o la brinzolamida; aportes nutricionales como los ácidos grasos omega-3, vitaminas del grupo B, gingko biloba, magnesio y toda una pléyade de sustancias que se hayan bajo investigación, de los cuales iremos sabiendo en los próximos años. Recientemente se ha incorporado al tratamiento del glaucoma avanzado con alteración campimétrica, una vieja conocida de nuestros pacientes mayores, la citicolina (somazina), que ha demostrado mejorar los campos visuales de los pacientes con glaucoma por un posible mecanismo de mejora de la conducción nerviosa de las fibras aún funcionantes del nervio óptico, pero ésto mientras se toma el fármaco.

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