Glaucoma y deporte


Instituto médico-quirúrgico de oftalmología. Gabinete tecnológico del glaucoma
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El ejercicio aeróbico intenso provoca un descenso de hasta 8 mmHg en personas sanas, y hasta 13 mmHg en pacientes con glaucoma, recuperándose los valores basales a los 40 minutos tras finalizar el ejercicio (1). Diversos estudios parecen haber demostrado que una actividad física aeróbica de una duración mayor de 20 minutos, efectuada al menos cuatro veces por semana reduce la presión intraocular. El efecto reductor obtenido es similar al resultante de la adición de un segundo fármaco (unos 4 – 6 mmHg), y mantenido en el tiempo, siempre que la actividad física se mantenga. Si ésta cesa, las cifras tensionales tienen tendencia a regresar a su situación de partida. El mecanismo por el cual se produce este descenso, aún no está claro, y parece ser multifactorial. No hay evidencias que demuestren que este descenso tensional asociado al ejercicio retrase el inicio o la disminuya la progresión del glaucoma, pero parece razonable pensar que sí lo haga (1).

No obstante, ciertos glaucomas pueden presentar una respuesta hipertensiva al ejercicio, sobre todo si es intenso, como ocurre por ejemplo, con el glaucoma pigmentario, en el que puede subir la PIO, como consecuencia de una movilización pigmentaria que obstruye las vías de salida del humor acuoso.

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La actividad deportiva que produce maniobras de Valsalva violentas, como ocurre con la halterofilia, y toda aquella que implique el levantamiento de grandes pesos, provoca un aumento de la PIO (unos 5 mmHg) mientras dura el esfuerzo, por un mecanismo similar al observado en los músicos que tocan instrumentos de viento de alta resistencia, como la trompeta, el trombón, trombón de varas, etc.

Ciertos deportes que se realizan en condiciones barométricas extremas, como el buceo, pueden suponer un riesgo para pacientes con daño en el nervio óptico (1).

Un capítulo aparte es la actividad deportiva en pacientes intervenidos de glaucoma. Un ojo que ha sufrido una cirugía filtrante presenta zonas de mayor debilidad estructural, por efecto de la retirada de una porción de tejido, y la creación de una fístula para facilitar la salida del humor acuoso. En estas condiciones, es fácil entender que cualquier traumatismo o presión excesiva sobre el globo ocular puede producir lesiones importantes que pueden incluso amenazar la función visual. Por lo tanto, el uso de gafas protectoras es obligatorio, ya como primera medida. Deberán evitarse los ejercicios violentos, y sobre todo el levantamiento de grandes pesos. El ejercicio moderado aeróbico, con la pertinente protección ocular, sin embargo, es incluso conveniente.

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Trabeculectomía. Fístula protegida. Supone una zona de debilidad estructural, al retirar parte del tejido corneoescleral. La presión actúa directamente sobre el tapete externo

¿Hay alguna técnica quirúrgica que permita la actividad deportiva de alta competición?

La respuesta a esta pregunta es muy delicada. En principio, todo cirujano se curará en salud, y recomendará a su paciente que rebaje la intensidad de la su actividad deportiva. La mayor parte de las técnicas quirúrgicas indicadas en este caso, producían fístulas con una superficie lo suficientemente grande (unos 2 x 3 a 3 x4 mm), como para que un cambio brusco de PIO originado por una maniobra de Valsalva repentina consecutiva a un esfuerzo intenso, pueda producir la rotura o la dehiscencia de los tejidos que protegen la fístula. Las consecuencias de un accidente de este tipo pueden ser múltiples, y la mayor parte de las veces grave, pudiendo herniarse a través de la fístula estructuras intraoculares, como el iris o el vítreo principalmente. Hemorragias, desprendimientos coroideos, desgarros esclerales, son otros posibles resultados de este tipo de percances. La reparación, si es posible, implica casi siempre una nueva intervención quirúrgica, y los resultados a menudo son inciertos.

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Implante ExPRESS ExPRESS bajo tapete

En mi experiencia personal, este problema se me planteó con un paciente, deportista de élite, al cual se le había recomendado una cirugía filtrante. Aparte de su estado de salud, como es lógico, la preocupación más inmediata era si podría seguir practicando deporte al mismo nivel que lo venía haciendo. Le habían dicho que lo más probable era que tuviera que dejar el deporte. En aquel momento, hacía poco tiempo que habíamos modificado nuestra técnica de colocación de implante ExPRESS, añadiéndole la creación de un lago escleral, en una técnica híbrida entre el ExPRESS bajo tapete escleral y la esclerectomía profundas no perforante. La ventaja que ofrece en este caso concreto el implante ExPRESS es que la superficie de la fístula es conocida, y mucho menor que en las cirugías filtrantes convencionales. El implante elegido fue el estándar, P50, con un diámetro interno de 50 micras. Con una superficie tan pequeña, y una vez superado el postoperatorio satisfactoriamente, con una correcta cicatrización de los tejidos, una elevación brusca de la PIO sería amortiguada por el implante ExPRESS. La resistencia que ofrecería una fístula de tan escaso diámetro al paso de un volumen elevado de humor acuoso en un tiempo muy corto, actuaría de amortiguador. Se lo explicamos al paciente, y le ofrecimos esta técnica quirúrgica, condicionando la actividad deportiva a los resultados quirúrgicos. Como se trataba de un paciente joven, asociamos un segundo implante intraescleral para mantener a largo plazo el lago escleral.

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Implante ExPRESS, mostrando su diámetro interno de 50 micras, que ofrece una primera línea de resistencia ante un incremento brusco de la PIO

La cirugía se realizó sin problemas. Durante el postoperatorio se presentó un episodio de atalamia que se controló con la introducción de viscoelástico de alta densidad en la cámara anterior, a través de una paracentesis. Transcurridos unos meses, la PIO se estabilizó en torno a 10-12 mmHg.

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Siempre por iniciativa del paciente, éste reanudó su actividad deportiva. Un buen día, durante una visita de control, me dijo que, no sólo había vuelto a su actividad deportiva habitual, sino que además iba a participar en el IRONMAN de Zurich (una prueba de triatlon, sólo apta para deportistas de élite). Me comunicó que se encontraba bien, que el ojo no le molestaba en absoluto, y que estaba decidido a cumplir sus propósitos. Sólo me quedó la posibilidad de recomendarle que utilizara gafas protectoras, ya que estaba claro que cualquier otro tipo de consejo caería en saco roto.

Acabó la prueba sin novedad, y no quedó en mala posición (538º de 2400 participantes).

Al menos en este caso, las hipótesis que nos planteamos, a la vista está que resultaron ser correctas. Sé que sólo es un caso, y que no se pueden extraer conclusiones definitivas, pero estimo que el planteamiento de la indicación quirúrgica puede ser una solución en casos similares, por lo que lo expongo sólamente a título de experiencia personal, por si a alguien le resulta útil.

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Implante ExPRESS en su emplazamiento. Lago escleral posterior, con implante acrílico

(1) Para saber más: Calatayud, Schargel, Placeres Belda. “Glaucoma y actividades deportivas” Cap 19, Visión y deporte. Rodriguez Salvador, Gallego Lago, Zarco Villarosa (ed). 241-245.

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