Dr. M Javier González. Instituto Glaukom. Vigo.
En las redes sociales aparecen a menudo noticias impactantes que generan alarma entre la población, a pesar de que el riesgo real de sufrir una de estas situaciones es extraordinariamente bajo.
Una de estas noticias es la de un pasajero de un vuelo de larga distancia que desarrolla un dolor intenso en uno de sus ojos durante el vuelo, y al aterrizar es diagnosticado de glaucoma de ángulo cerrado, que ha desarrollado un cuadro clínico de glaucoma agudo.
¿Quiere decir esto que subirse a un avión nos pone en riesgo de sufrir un ataque de glaucoma agudo?
En realidad no. Lo que ocurre es que en pacientes especialmente predispuestos, es decir, que ya padecen una situación anatómica de cierre angular, las condiciones que se dan en un vuelo de larga distancia, en el que los pasajeros permanecen largos periodos de tiempo durmiendo, con baja iluminación, incluso con antifaces, son particularmente favorables a que este tipo de personas desarrollen un cierre angular que determine un aumento más o menos brusco, y más o menos sintomático de su presión intraocular. Pacientes ansiosos, con miedo a volar, que además recurren a ciertos fármacos ansiolíticos, unido a la inmovilidad forzada por la falta de espacio y una postura incómoda, no hacen sino incrementar el riesgo. Circunstancias similares se dan a diario durante el sueño, y por eso es relativamente frecuente que el dolor de un glaucoma agudo despierte al paciente de madrugada, aunque la posición de decúbito supino protege, y suele ser la más habitual, pero a menudo muchas personas duermen en decúbito prono (boca abajo), que en pacientes predispuestos es la más peligrosa. En la clínica diaria, mediante el estudio de la dinámica del iris con OCT o biomicroscopia ultrasónica (BMU), es fácil demostrar cómo un paciente con un cierre angular subclínico, pero con características anatómicas que permiten demostrar un bloqueo pupilar o un iris en meseta, experimenta un estrechamiento significativo de su ángulo, simplemente apagando la luz durante la prueba.
Estrechamiento del ángulo irido corneal por efecto de la oscurudad durante la realización de un OCT de segmento anterior.
Se sabe que una gran parte de los pacientes que sufren una crisis de glaucoma agudo no presentan ningún síntoma, o son leves, lo cual, contra lo que pueda parecer, es muchísimo más peligroso, ya que el paciente no es consciente de su situación, por lo que no acude solicitando ayuda y tratamiento. Por contra, los que experimentan tan atroz experiencia, acuden de urgencia y la mayoría son atendidos y tratados antes de que su nervio óptico sufra un daño irreversible. Podríamos decir, aunque aparentemente sea un contrasentido, que experimentar un dolor tan atroz es una suerte para este tipo de pacientes. De otra manera, quedarían irremisiblemente ciegos, si no en este episodio en alguno de los que sin duda vendrán a continuación.
El problema se suscita porque durante muchos años se consideró el glaucoma de ángulo cerrado poco menos que una rareza, ante la frecuencia mucho mayor del glaucoma de ángulo abierto. Sólo ciertas colectividades, particularmente los inuits (esquimales), y en menor medida la población de países de Extremo Oriente, experimentaban una incidencia significativamente mayor que la raza caucásica occidental de glaucoma de ángulo cerrado. Esto hace que «se piense poco» en este tipo de glaucoma en los países occidentales. Muchos de los oftalmólogos que nos dedicábamos al Glaucoma sentíamos el pálpito de que el glaucoma de ángulo cerrado era en realidad algo mucho más cotidiano, y para ello bastaba sólo con observar la profundidad de la cámara anterior en la lámpara de hendidura, y realizar sistemáticamente gonioscopias (exploración instrumental del ángulo iridocorneal) a nuestros pacientes. Hasta el año 2008, en el que un grupo de expertos a nivel mundial se reúne y revisa en profundidad el problema del cierre angular y sus consecuencias, la clasificación del glaucoma de ángulo cerrado se basaba en la clínica, es decir, en los síntomas. Por lo tanto, sólo aquellos glaucomas de ángulo cerrado que producían síntomas en los pacientes eran diagnosticados y tratados, muchos de ellos demasiado tarde, y lo que es peor, sólo una pequeña parte de los glaucomas de ángulo cerrado no sintomáticos eran diagnosticados, bien como hallazgo casual, o como parte del estudio de un ojo ciego por glaucoma que no había dado síntoma alguno, salvo la pérdida de visión. Conclusión, se nos estaban escapando un altísimo porcentaje de glaucomas de ángulo cerrado, los que no producían síntomas, que, ¡oh sorpresa!, resulta que son la mayoría. Esto explica por qué, siendo menor la prevalencia del glaucoma de ángulo cerrado que la del glaucoma de ángulo abierto, la mayoría de los ciegos por glaucoma en el mundo lo son por glaucoma de ángulo cerrado, que tiene un curso clínico mucho más agresivo y deja ciego en menos tiempo que el glaucoma de ángulo abierto.
Cámara anterior poco profunda, puesta de manifiesto mediante la observación lateral del globo ocular con lámpara de hendidura
Amplitud angular periférica límite en el test de Van Herick
Afortunadamente, actualmente las cosas han cambiado significativamente en estos pocos años, y las nuevas promociones de oftalmólogos están mucho más familiarizadas con el cierre angular y el estudio del ángulo. Y es que, cogido a tiempo, el cierre angular es el glaucoma que podemos curar, aunque esos pacientes necesiten ser vigilados de por vida.
Sistema de gradación de la amplitud angular de Schaffer
Vista gonioscópica de un iris en meseta, con un grado 2 de Schaffer. Este paciente tendría cierto riesgo de cierre angular bajo circunstancias favorables, como un vuelo de larga distancia. Un correcto diagnóstico a tiempo, y un tratamiento adecuado reducirán significativamente ese riesgo.
En el artículo que se menciona se habla de instruir al personal de cabina de los aviones sobre un tratamiento de emergencia ante una crisis de glaucoma agudo, administrando pilocarpina y acetazolamida oral a un viajero que comience a experimentar dolor ocular creciente con fotofobia y visión borrosa, en un intento de yugular la crisis antes de que se establezca. Es sin duda una recomendación bienintencionada, pero por experiencia sé que el manejo de una crisis de glaucoma agudo exige la mayor de las concentraciones al profesional experto, aún contando con los medios necesarios para determinar la causa y el mecanismo de la crisis. El uso de entrada de mióticos por personal poco avezado puede ser controvertido, ya que existen no pocas causas para que estos medicamentos no funcionen, e incluso puedan resultar contraproducentes, como en el caso de los glaucomas agudos por empuje posterior, no debidos a bloqueo pupilar primario, en cuyo caso, el tratamiento más adecuado son ¡los midráticos! Creo que si vamos a descargar esa responsabilidad en estos profesionales, no estaría de más instruirlos en la valoración, aunque sea somera, de la profundidad de la cámara anterior mediante una pequeña linterna, o poder disponer de un tonómetro sencillo (un iCare, por ejemplo), que pueden aportar una información enormemente valiosa (incluso la comparación de la dureza del globo mediante palpación, con el otro ojo del paciente, o con los de otro viajero). En cuanto a las medidas terapéuticas de urgencia a adoptar por el personal de cabina en estas circunstancias, creo más adecuado centrarse en medidas físicas, como acostar al paciente boca arriba, o masajear los globos oculares. En cuanto al uso de fármacos, la acetazolamida oral me parece el que tiene una mejor relación riesgo/beneficio en esas circunstancias.
Configuración típica del polo anterior de un ojo próximo a sufrir un ataque de glaucoma agudo: Cámara anterior estrecha, midriasis media y cristalino protruyente y a menudo engrosado. En este caso hay además una catarata nuclear compactada, cuya retirada aliviaría enormemente la situación. No se ve el edema corneal (enturbiamiento), que se produciría una vez que la presión intraocular alcanzase niveles muy elevados durante cierto tiempo.
Aspecto de un ojo con una crisis de glaucoma agudo establecida. La flecha blanca señala la turbidez de la córnea, que dificulta la visualización de los detalles del iris. La flecha roja señala la hiperemia (enrojecimiento por aumento del volumen de los vasos conjuntivales y epiesclerales) que es un signo de inflamación que suele acompañar al dolor. También podemos observar la midriasis media característica.
Determinación grosera pero muy útil de la profundidad de la cámara anterior con una simple linterna de bolígrafo. Situando la linterna en el canto externo del ojo, la iluminación tangencial del iris sería completa en la mayoría de los individuos, en los que la profundidad de la cámara anterior es normal, y el iris tiende a estar plano. Cuando dicha profundidad está disminuida, al colocar la linterna en el canto externo, la iluminación del iris es parcial, al estar empujado hacia adelante, permaneciendo en sombra la mitad nasal. Si un viajero con estas características presenta síntomas sugestivos, debe ser trasladado a un asiento que permita acostarlo boca arriba completamente, como primera medida.
Tonómetro de rebote iCare PRO. Es fiable, sencillo de usar, no requiere anestesia, y permite la toma de tensión ocular en decúbito supino. Sería el más adecuado para el uso por el personal de cabina, con un sencillo entrenamiento.
La recomendación de acudir regularmente a un oftalmólogo con experiencia en glaucoma se hace cada día más necesaria, como medio de detectar a tiempo estas situaciones, cuya repercusión mediática causa a menudo una alarma injustificada. No es el avión el culpable, para tranquilidad de los viajeros. Es la tardanza en el diagnóstico de una situación de cierre angular la responsable.
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86435
Para más información sobre el glaucoma de ángulo cerrado:
http://www.iglaukom.com/#!Glaucoma-de-ángulo-cerrado/c1tn1/5516d6870cf2203530615f55
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